別紙様式−１　《第５条第１項�@�A�B�C号関係》　
　無党派市民派・自治体議員と市民のネットワークに入会希望の方の用紙です。

　　　　　　　　　　　入　会　申　込　書


　　提出日　　　　　　　年　　　月　　　　日



　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　




　　（ふりがな）　　　

　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　性別　　　　　　年齢　　　　才　職業　　　　　　　　　　　



　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　携帯電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　Ｅ−ｍａｉｌ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　Ｗｅｂページ　ｈｔｔｐ：／／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　

　　《何かコメントがあれば、どうぞ》

別紙様式−２　《第５条１項�B関係》
　無党派市民派・自治体議員と市民のネットワークで立候補を目指す方の用紙です。


　　　　　　　　　　　確　　　認　　　書

　・選挙区は、どこか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・目指す予定の選挙年月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・有権者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・議員定数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・見込み立候補予定者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・過去の立候補回数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・議員としての経験期数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・立候補しようとする選挙は、首長か議員か　　　　　　　　　　　


◎　あなたが選挙で公約する（したい）政策を記してください。






◎　「私は、無党派市民派の議員であり続けることを約束します」と、下欄に自筆
してください。

　　　　　　年　　月　　日　　　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　

別紙様式−３　《第５条１項�C関係》
無党派市民派・自治体議員と市民のネットワークに入会を希望する現職議員の方の
用紙です。

　　　　　　　　　　　確　　　認　　　書

　・選挙区は、どこか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・目指す予定の選挙年月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・有権者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・議員定数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・見込み立候補予定者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・過去の立候補回数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・議員としての経験期数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・次回も選挙を考えるのか。それは首長か議員か。　　　　　　　　


◎　あなたが選挙で公約する（したい）政策を記してください。









◎　「私は、無党派市民派の議員であり続けることを約束します」と、下欄に自筆
してください。






　　　　　　　年　　月　　日　　　署名　　　　　　　　　　　　　　　　

別紙様式−４　《第５条３項関係》


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　無党派市民派・自治体議員と市民のネットワーク

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表　
　
　　　　　　　　　入会決定・入会お断り通知

（入会を可とする場合）

　　年　月　日付けで申請のあった当会への入会について、入会を可とすることを
決定したので通知します。






（入会を否とする場合）

　　年　月　日付けで申請のあった当会への入会について、入会を否とすることを
決定したので通知します。理由は下記のとおりです。